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왜 내 GP콘을 짧게 들어갈까 - 유기영원장

Problem
master cone이 근관장까지 들어가지 않음

원인
master cone 직경이 치근단 직경보다 큼

해결
MAF 보다 작은 크기의 cone을 tug-back이 느껴질 때까지
0.5mm 씩 잘라 치근단 직경에 맞는 master cone 선택

GP 문제점
0.05mm(a full ISO size)의 오차를 허용
#35 gp cone 통에는 실제로는 #30과 #40 사이의 cone이 무작위로 들어있음
이것도 ISO 규격을 맞췄을 때 얘기..

gp cone
machine rolling 보다 hand jig rolling이 더 정확.

해결책?
MAF 보다 두 단계 작은 GP를 GP gauge에 trim
#30.06 Niti로 형성을 완료하였다면
-> #20.04 GP를 GP gauge 30번에 넣고 자름

GP gauge도 오차가 있지만, 누구 하나는 믿어야 한다..

02 단위로 더 세밀하게 조정 가능한 taper plate, ele2.com 에서 판매함

trim 할때 가위 사용하지 말고, blade를 쓴다.
blade 날이 무뎌지면 바꾼다.


원인2
master cone taper가 근관 taper보다 큼

해결
근관 taper 보다 작은 taper의 master cone을 선택

잘못된 tug-back 느낌을 줄수 있음.
작은 taper gp cone을 써야 tug-back이 근관 부분에서 얻는 것이라는 확신이 있다.

핀셋으로 잡는 위치를 찝어 놔서,
cone fit 이후에, 소독 후 실제 충전할때 들어가는 길이를 확인 가능

비규격 cone
회사별로 taper가 다르고, 같은 회사에서도 용도별로 size, taper가 자르다.
생각보다 taper가 커서 부정확할 수 있다.
(M size가 054 taper인데 잘라서 비교해보면 06 taper 보다 상부에서 더 두껍다.)

강사는
Diadent 04 taper만 쓴다. 
diadent가 표준화에 가장 부합되는 경사도를 가진다.


원인3
치근단 형성 부족

해결
MAF이 근관장까지 쉽게 도달하는지 확인

K file과 Niti도 0.02 공차가 있다.
Niti 삭제력에 따라서도 gp가 들어가는 길이 차이가 난다.
삭제력 큰 파일일 수록 더 많이 삭제하여 많이 들어간다.


원인4
dentin chip이 근단부를 막음

해결
충분한 세척, patency 확인

niti - patency - irrigation, 
shaping cycle을 위와 같이 해준다.


원인5
치관부 수복물이 근관으로 들어감(amalgam, resin)

해결
x-ray 확인 후 제거 또는 bypass 시도


문제
근관장에서 tug-back을 느낄 수 없음

원인
master cone 직경이 너무 작음
해결
더 큰 직경의 master cone 선택
tug-back이 느껴질 때까지 0.5mm 씩 자름

문제
근관장에 도달한 master cone이 찌그러짐

원인
master cone 직경이 너무 작아 벽에 끼이지 않고 접힘
해결
더 큰 직경의 master cone 선택
tug-back이 느껴질 때까지 0.5mm 씩 자름


Apical Limit of obturation
sealing이 중요하지, 1mm 이내에서 짧은 것이 크게 문제는 없다.
1mm 이내 오차에서는 길이보다는 tug-back이 중요


GP 선택 기준
형성한 근관보다 taper가 작을 것
WL-1mm 까지 들어갈 것
tug-back 느낌이 있을 것


GP cone 소독
열소독을 할 수 없음
1분간 5.25% NaOCl
알콜로 닦고 건조 후 충전 
(gp cone을 NaOCl에 담궈놓으면 표면에 결정이 생겨 있다.)

박스에서 꺼낸 새 gp cone도 5.5% 오염
개봉 후는 19.4%가 오염되어 있다.


canal dry,
근관 건조시 압축공기를 이용하면 emphysema(기종) 발생할 수 있음

paper point를 근관에 넣고, air를 지긋이 불면 pp에 더 잘 스며든다.
pp 도 연자는 04 taper만 사용함

가는 pp 를 썼을 때 치근단을 넘어서 치근단 자극 가능성 있어서
pp point는 MAF 보다 2단계 큰 걸로 사용한다.
diadent 께 흡수율이 젤 좋아서 그거 쓴다.


blood on paper point,

치근단을 넘어가서 끝에만 묻은 경우,
근관장을 확인하고 피가 묻어 있지 않는 부분까지만 충전.
마지막으로 근관장을 확인할 수 있는 방법이나 technique sensitive,
안쓴다.

안넘어갔는데 충전을 무조건해야 하는 경우 (해외 출국 등)
pp를 30% ferric sulfate에 적심 (보스민이나, astringedent 도 가능)
canal 내에 넣고 근관장을 약간 넘어가게 했다가 10~15초 정도 기다린 후 제거.
안멎으면 2~3회 반복 시행하면 출혈 조절이 된다.

final irrigation of ethanol (최근 논문)
실러가 잘 흘러들어가고, 미세누출 적고, 실러 도포도 잘 된다고..
치근단부 수산화 칼슘 제거에도 더 좋다고.. (70% 에탄올)


Q&A

* NaOCl 유효기간
tissue dissolving ability
5.25%
10주 동안 안정적

2.62%, 1.0%
1주 정도는 비교적 안정적,
2주 이상 넘어가면 확연히 감소

희석 시킬 경우, 요일을 정해서 기간 지나서 미사용분 폐기, 
원액은 그때 그때 만들어서 쓰는 식으로.
개원가에서 짧은 시간에 최대 효과를 보기 위해서는 NaOCl 원액 사용 필수다.
이 경우 러버댐 필수로..
NaOCl 원액 사용을 부담스러워 하지 말자.


* 대구치 distal, palatal canal은 얼마나 확대?
근관장 길이와 직경 모두 중요. 모든 치아는 다르다. 영원한 문제..
이론적 - 적절한 debridement를 위해 충분히, 치근을 약화시키지 않을 정도.

Apical gauging
measuring the terminal diameters of canals
assess the apical diameter prior to cutting final shape
no effort is made to cut dentin

visual gauging
niti file에 파일 끝에 묻은 잔사 확인.

tactile gauging
niti k-file을 이용해서 근관장까지 들어가는 가장 큰 사이즈의 파일을 찾는 것.
찾은 후 동일 사이즈의 rotary niti file로 final shaping을 하면 형성이 끝난다.
근관의 major diameter를 찾는 과정


* 하악 6번 DL 만곡이 심한 경우
상부 확대 flaring.. 직선화..
hyflex EDM #20.05 를 들어가는데 까지만 넣어본다.
-> tip이 뾰족해서 patency를 찾아서 들어가는 경우도. 위험하다.

네오 유저포럼 CMI drilling concept 20201215

* CMI concept
임플란트 
Coronal
Middle
Inferior (apex) 부분의 bone density를 나타냄
각각 순서대로 D1, D3, D4 bone 일때
C1M3I4 또는 D134 로 표기
D0 - 비어있는 상태.

* surgical/master kit 설명
fixture 보다 한사이즈 작은 직경으로 final 드릴링하게 되어 있음.
최대한 초기고정을 얻고자,
CL(conventional loading concept) - 고속으로 cortical drill
AL(anytime loading concept) - cortical tap 
허원장님은 AL로 가는 경우가 많음.

MD spacer - drill에 꽂아서 거리 측정용으로 사용.
point drill - 미끄러지지 않기 위해.

torque wrench - 녹이슬지 않게 분리해서 보관.

drill - 2 step straight drill. 
끝에 step 진 두 부분에서만 깍이고, 윗부분은 깍이지 않는다.
깊은 부분(drill의 step 진 부분, 현재 깍이고 있는 부분)의 bone density를 알 수 있다.


D444 bone에서

D4 bone에서 3.5 drilling, 4.0 식립 7Ncm 고정

D4 bone에서 
50~100 rpm, 역회전. - bone densification, densah bur 역할도 할 수 있다.
2.2 드릴링, 3.5까지 densification 19Ncm 정도
역방향으로 안들어가지면 bone이 단단하다 -> 정방향으로 드릴링 필요

initial 드릴링만 하고, 그냥 식립 
24Ncm 정도.(CMI 임플란트 위력, 약한 bone을 위해서 태어난 것이다)
이보다 더 좋은 고정을 얻을 수 있을까?

neo Ridge wider kit
bone expander 사용, 4.0 식립시, 3.5/4.0 expander 사용

D222 bone에서
(모든것은 40Ncm기준)

40Ncm 에서 토크 과다로 걸렸을 때 
1mm 이내 남았을 때, 천천히 hand로 밀어서 넣고, 
역방항으로 회전해서 한번 풀어주고, 다시 정회전해서 40Ncm에 맞춘다.

1mm 넘게 남았을 때는 빼서, 픽스쳐는 케이스에 잠시 끼워놓고(다시 쓴다)
counter sink나 tap을 선택해야 하는데, 
단단한 bone에서는 anytime loading을 위해서 cortical tap을 쓴다. 
(식립 후 4개월 기다릴 때는 cortical drill을 쓴다)

cortical tap으로(50rpm) crestal tap은 무조건 하고, 
tap drill이 짧기 때문에 더 집어넣어서 약간 깊게 해도 된다.

다른 방법으로,
cortical drill로 drilling 해줘도 된다.
이 때는 고정력이 20Ncm 정도 되는데, conventional loading 이기 때문에 healing 달고 기다리면 된다.

D144 bone 에서

D1만 넓히고, 그 하방은 under drilling 한다고 목표를 세운다.
final drill만 D1 bone 살짝 하방까지만 한다.
D1 bone에서 고정을 얻기 위해서  cortical tap 드릴 이용 후 식립, 고정력 얻음
하방 D4 bone은 under drilling 상태이므로 compaction을 얻을 수 있다.


20201222

D4441 (상악동)

길이가 10mm 내외로, 짧은 임플란트 식립/상악동 하벽 뚫고 긴거 식립/상악동 하벽 아랫까지만 정확히 식립 등이 고민되는 경우가 있다.

D4 bone에서 compaction 시키고 식립하든, under drilling하고 식립하든, 식립하다 apex 부분이 상악동 cortical bone에 닿는 순간, 고정력 상실하고 헛돌게 된다. 

상악동 하벽을 뚫거나, 아니면 애초에 닿지 않게 짧은 임플란트 심어서 cortical bone에 닿기 전에 고정을 얻는 게 낫다.

D441 인경우 어떻게 드릴링 할까?
그냥 하방에서 고정얻는다 치고 full drilling?
D4 bone인 상부에서도 고정을 얻으려면 compaction - osteotome, densah bur, drill 역회전(200 rpm 정도) 등 방법은 여러가지
상부 compaction 하고 apex 부분은 full drilling.

apex 부분은 full drilling 하면 tapping은 필요치 않다.
두 경우 모두 I fixation 얻을 수 있다. CM에서도 고정을 얻고 싶으면 약간의 compaction을 위한 technique 활용

I 부분이 굉장히 두꺼워서 full drilling 해도 self tapping이 안되는 경우,
apex 부분에서 full size tapping이 필요할 수 있다.



예제.

D222
여러번 나눠서 full drilling.
full tapping - stop drill kit에 8.5mm tapping drill이 있다.
tapping 중 멈추면 HP만 빼고 drill에 connector 연결해서 라쳇으로 끝까지 tapping한다.
tap drill로 C 부분에서 다시 한번 double tapping 한다. (C 부분에서 fixture와 tap drilling이 사이즈가 완전히 같다.)

tapping 이 잘 되면 hand로도 심을 수 있다.
식립시 깊이가 맞는 상태에서 토크 과다 하면, 핸드로 조여서 높이 맞추고,
역방향으로 한번 푼 다음, 다시 회전해서 40Ncm으로 맞춘다.
(우겨넣을 때는 라쳇, driver 끼우는 부분을 잡고 돌리고, 토크 잴때만 끝부분을 잡고 돌린다.)

D233 or D244
full drilling, or 윗부분만 full drilling?
short tapping

D444
drilling을 안하거나, 한두단계 전까지만 drilling
self compaction 하면서 식립


정리
any time loading 을 위해서 무한정 토크를 원하는게 아니다.
약한 bone에서도 20~40Ncm 토크를 얻고 싶다.
bone이라는 것이 항상 D1,2,3,4로 구분되는 것은 아니다, 부분적으로 다를 수 있다.
이를 CMI로 구분해서 표현하고, 
각 경우에 맞는 고정력을 얻기 위해서 이런 컨셉이 나온 것이다.

under size drilling, tapping, self compaction을 이용해서 
별도의 기구(densah bur, osteotome)를 사용하기 보다는 드릴로만 식립을 다 하고, 이 컨셉에 맞춰 임플란트가 좀더 aggressive하게 디자인되어 있다. (좀더 taper 되어 있단 뜻인듯.)
이 때문에 과토크가 걸리면, 일정한 부분에 compression이 일어나서 그 부분이 견디지 못하면 necrosis가 될 수 있다.

임플란트 디자인이 lateral force에 대해서는 잘 견디는데, 과 토크에 대해서는 좀더 민감한 부분이 있다. 
특히 D1 bone에 과토크는 좋지 않다. 특히 crestal부분에서 과토크는 금물
그래서 tap drill을 쓰자. - implant bone contact ratio 증가, passive placement가 되면서 40Ncm의 고정력 획득 가능,
stability dip을 제거해서, 초기 고정력이 계속해서 올라가게 되고,
anytime loading이 가능한 상황을 마련할 수 있다.

initial drilling을 통해 bone density를 확인해서 
이에 맞게 drilling을 조절해서 loading을 자유자재로 하게 만들고자 하는 것이 CMI concept이다.