치주후처치, 예후
2018 치과계
* 문헌 상 재평가 시기에 대한 근거
1. 2~4주 후는 치주조직의 치유를 평가하기에는 너무 이른시기이며, 치은연하 기구조작이 오히려 치유 과정에 방해가 될 수 있다.
2. 치은연하 세균의 재증식(repopulation)이 2개월까지 일어나며, 그 이후에는 구강위생이 부적절한 경우 다시 병적 상태의 조성으로 변화하게 된다.
3. 교합치료에 의한 동요도 변화가 관찰되기까지는 6~12개월의 시간이 걸리기도 한다. (즉 너무 빠른 시기에 변화를 기대하기는 어렵다.)
4. 따라서 개원가에서는 이상적으로 4~8주 사이에 재평가를 하는 것이 권장된다.
4주가 가장 편하다.
Pt에서 4주 후 염증이 해소되지 않은 부위에 대한 재치료, 위생상태에 대한 평가가 있을 것임을 미리 강조.
관찰을 받고 있다는 마음에 더 열심히 하게 되는 ‘시선의식’ 효과(Hawthorne effect) 유발
실제 치주치료의 장기적인 결과는 몇 달에 한 번 행해지는 진료실의 치료과정이 아니라, 매일 환자 스스로 행하는 치태조절에 달려 있음
* 재평가 약속날
전악 probing 보다는
치료 첫날의 환자교육과정과 마찬가지로, 부담되지 않게 treatment flow를 설계하여 동기를 강화시킬 수 있는 방향으로 진행
가장 먼저 할일은 전반적인 위생상태에 대한 점검, 잘 관리되지 않는 부위를 함께 확인, 사진 거울 이용
local factor를 가벼운 동작으로 제거 가능함을 보여준다.
- 매일 시행하는 자가치태조절이 결국 장기적인 치주건강 유지의 핵심적인 요인임을 강조할 수 있다. 치과를 자주 오는 것만으로는 이러한 연성 침착물 상태에서 진행될 수 있는 periodontal break down을 막을 수 없다는 것을 보여줌으로써, 환자의 노력이 중요하다는 일종의 사전 고지 효과를 갖는다.
- 또한 장기적으로 참여해야 할 maintenance 과정이 ‘불규칙한 내원의 스케일링’에 비해 크게 아프지 않을 것이며, 개인별로 권장되는 내원 주기에 앞으로 진행될 동기를 부여할 수 있음
“연조직은 거짓말을 하지 않는다” 기구조작에 앞서 전체적으로 치으느이 외형과 색조를 평가하여 재치료 부위를 선정
다음은 환자가 불편하다고 느꼈던 부위, 또는 술자가 다시 확인이 필요하다고 생각했던 부위에 대한 정밀 평가
필요시 마취하고 추가치료
치유가 정상적으로 진행되고 있으면 가볍게 기구조직
염증 소견이 분명히 남아 있는 부위는 마취한 상태에서 탐침을 통해 치주낭의 깊이 및 치석의 잔존여부 등 재치료에 필요한 정보를 충분히 얻고, 초음파/수기구를 이용하여 치아 하나당 충분한 시간을 들여 기구조작
SPT 과정에서 주의하며 관리할 수 있도록 차트나 x-ray에 표시
증상 개선이 어려워 차후 발거가 필요한 치아의 경우 환자가 발치 시점을 늦추기 원할지라도 재평가 시점에서 반드시 예후에 대한 고지가 이뤄져야 함
쓸 수 있을 때까지 쓰는 환자분이 희망사항이 오히려 치아 전체의 관점에서 보면 때로는 더 큰 risk가 될 수 있다는 것을 충분히 설명한다.
* McGuire & Nunn의 5단계 예후(prognosis), periodontology 2012
1.good prognosis (다음 중 1개 이상)
- 병적인 요인의 조절이 가능한 상태
- 임상적 방사선학적으로 관리가 가능한 충분한 치주 지지 (periodontal support)
2. fair prognosis (다음 중 1개 이상)
- 임상적 방사선적으로 관찰되는 25% 정도의 부착소실, 그리고/또는 1급 치근이개부 병변
- 치근 이개부 위생 협조도가 좋은 경우 적절하게 가능한 경우
3. poor prognosis (다음 중 1개 이상)
- 50% 정도의 부착소실 + 2급 치근이개부 병변
- 치근이개부 위생 관리는 가능하나 수행하기는 어려움
4. questionable prognosis (다음 중 1개 이상)
- 부착 소실이 50% 이상
- 2급 치근 이개부 병변 이상
- 동요도 2도 이상
- 불리한 치근 형태 및 치근 근접
5. hopeless
- 치아를 유지하기 힘든 정도의 부착 수준(attachment)
* survival plot for prognostic categories (Nunn & Mcguire 2012)
questionable의 경우 5년 이후 80%, 10년 이후 70% 생존율을 보이고 있으나, 실제로 이정도 유지관리를 하는 것이 절대 쉽지 않다.
따라서 questionable의 경우, 저희는 현실적으로 5~10년 정도를 기대할 수 있고,
정말 관리를 잘하면 10년 정도 쓸 수 있다 고 설명을 드린다.
* Nunn & Mcquire 예후 등급을 보수적으로 환산하여 다음과 같이 적용한다.
- 5년 이하 = hopeless
유지하는 것이 오히려 발치하는 것보다 오히려 risk가 있음을 고지할 필요가 있음
- 5~10년 = questionable + (poor)
예후는 관리 능력에 따라 변동성이 크게 나타날 수 있음을 강조, save를 선택하는 경우 구강위생 독려와 함께 우선 SPT 단계에서 지속적으로 치료하면서 관찰
- 10년 이상 = fair + good
현재로서는 개별 치아의 치주상태는 좋은 편이나 환자 개개인이 가지고 있는 위험요소 (예, 치근 이개부 1도 병변)에 대한 설명과 위생교육이 필요함
실제로 술자가 고민하는 부분은 결국 questionable과 poor 일 것, 전략적인 가치에 따라 발치를 유보할 수는 있으나(예를 들어 반대측 악의 임플란트를 이용한 구치부 수복까지 시간이 필요한 경우) 재평가 단계에서 치근단 사진/치주낭 측정을 통해 치아의 예후를 정밀하게 평가하고 설명하는 과정은 반드시 필요.
임플란트 수가가 낮아 짐에 따라 환자가 발치를 쉽게 선택하는 환경으로 변화한 것도 사실임
save를 선택하는 경우 장기적인 좋은 결과를 위해서는 술자 혼자만의 노력이 아닌 환자의 적극적인 협조도가 필요함을 강조하고, 장기적인 SPT program이 뒷받침되어야 한다.
* save or extract를 결정을 내리는 절차에서 단순화된 질문의 순서로 고민해 보고 있다.
1. 환자는 이 치아를 발치하기를 원하는가? 아닌가?
2-1, 환자가 발치를 원한다면 이유는 무엇인가? (통증으로 인한 저작 불능, 전략적 불필요)
-> 그렇다면 치료로 앞의 이유를 예지성 있게 해결할 수 있는 가?
2-2, 환자가 발치를 원하지 않는 이유는 무엇인가? (현재의 불편감 없음, 저작 대안의 부재)
-> 그렇다면 발치를 하지 않을 경우 환자가 입게 되는 손실은 무엇인가? (인접치 악화)
-> 손실을 최소화하기 위해 어떠한 치료를 해줄 수 있으며, 이에 환자가 협조 가능한가?
치아의 예후는 복합적인 문제,
때로는 오히려 경험을 바탕으로 자신있게 결정하는 용기가 더 중요하다.